OCD: když pochybnost nikdy nedostane poslední slovo

„Vím, že to nejspíš není pravda. Ale co když přece jen…?“ Právě tato pochybnost bývá jedním z motorů obsedantně-kompulzivní poruchy. Co když jsem nezamkl? Co když jsem někomu ublížil a nevšiml si toho? Co když jsem něco kontaminovala? Co když ta myšlenka znamená, že jsem špatný člověk?

Člověk se pokusí nejistotu odstranit. Zkontroluje, umyje si ruce, zeptá se někoho blízkého, vyhledá informace nebo si situaci znovu přehraje v hlavě. Na chvíli přijde úleva. Jenže OCD brzy nabídne novou otázku. Problémem často není nedostatek informací, ale to, že žádná míra jistoty není pro OCD dostatečná.

OCD nejsou jen viditelné rituály

Kompulze nemusí znamenat pouze opakované mytí rukou nebo kontrolování dveří. Velká část rituálů může probíhat pouze v hlavě. Člověk analyzuje, co přesně cítil, kontroluje vlastní vzpomínky, přehrává rozhovory, testuje své emoce nebo hledá u druhých potvrzení, že se nic špatného nestalo. NICE proto při léčbě OCD počítá také s mentálními rituály a neutralizačními strategiemi. (nice.org.uk)

Velkou zátěží mohou být i agresivní, sexuální, náboženské nebo morálně znepokojivé vtíravé myšlenky. Člověka pak často neděsí jen jejich obsah, ale otázka: „Co když už samotná skutečnost, že mě to napadlo, něco vypovídá o mně?“

Právě proto není vždy užitečné klienta donekonečna ujišťovat. Pokud se mě opakovaně ptá: „Jste si jistá, že bych to nikdy neudělal?“, mohu se nevědomky stát součástí kompulze. Úleva po mém ujištění bude jen krátká a OCD si později vyžádá další potvrzení.

ERP: učit se neodpovědět na pochybnost rituálem

Jedním ze základních postupů léčby OCD je ERP – Exposure and Response Prevention, tedy expozice s prevencí reakce nebo rituálu. Jde o specifickou formu kognitivně-behaviorální terapie a patří mezi postupy první volby pro OCD. (iocdf.org)

Představme si člověka, který odejde z domu a napadne ho: „Co když jsem nezamkl?“ Vrátí se, zkontroluje dveře a úzkost klesne. Tím ale současně posílí zkušenost: pochybnost byla nebezpečná a kontrola byla potřeba.

Při ERP se člověk postupně učí jinou odpověď. Pochybnost může přijít, úzkost také, ale kompulzi nemusí provést. Nejde o to získat stoprocentní jistotu. Právě naopak – člověk se učí pokračovat v životě i s určitou mírou nejistoty. Expozice přitom není bezhlavé „hození do největšího strachu“; plánuje se a dávkuje podle situace klienta. (iocdf.org)

Co se děje těsně před rituálem

V terapii mě nezajímá pouze samotný úkon. Velmi důležitý je okamžik těsně před ním. Někdo řekne: „Já vím, že už kontrolovat nemusím, ale mám pocit, že to prostě musím udělat.“

Co znamená ono „musím“? Je to sevření hrudníku, napětí v rukou, strach, konkrétní obraz, pocit odpovědnosti nebo téměř fyzicky naléhavá potřeba okamžitě jednat?

Právě tuto chvíli společně sledujeme. Klient se postupně učí nutkání rozpoznat a nemuset na ně automaticky reagovat.

U některých lidí se současně ukáže, že potřeba kontroly má ještě hlubší osobní historii. V minulosti mohli zažít situaci, kdy skutečně neměli možnost něco ovlivnit – náhlou ztrátu, ohrožení, násilí nebo dlouhodobě nepředvídatelné prostředí.

Neznamená to, že OCD vzniká traumatem. Trauma není univerzální příčinou OCD. U konkrétního člověka ale může být důležité rozlišit samotný mechanismus OCD od dřívější zkušenosti bezmoci, která jeho citlivost na nejistotu zesiluje.

Někdy člověk nekontroluje proto, že chce mít všechno pod kontrolou. Kontroluje proto, že velmi dobře zná pocit, kdy kontrolu neměl vůbec.

ERP, EMDR a ASSYST nemají stejný úkol

U samotného obsedantně-kompulzivního mechanismu má zásadní místo ERP. Pokud je ale současně přítomná konkrétní traumatizující zkušenost nebo jiný výrazně zatěžující materiál, mohu v širší psychoterapii využít také EMDR.

Výzkum EMDR u OCD je zatím podstatně menší než evidence ERP. Jedna randomizovaná studie 55 klientů porovnávala EMDR s CBT založenou na ERP a nenašla významný rozdíl mezi skupinami po terapii ani při šestiměsíčním sledování. Šlo však o menší studii proveditelnosti, takže z ní nelze vyvozovat, že EMDR nahrazuje ERP. (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)

Ve své práci mohu podle situace využívat také postupy ASSYST – Acute Stress Syndrome Stabilization. V metodě ASSYST jsem absolvovala online školení. Zajímá mě zejména tam, kde kompulzi předchází velmi intenzivní psychická a tělesná aktivace.

V roce 2024 byla publikována práce ASSYST-Individual Adapted for the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder, která popsala 17 klientů s OCD. Po léčbě se snížilo skóre obsesí i kompulzí na Y-BOCS, ale šlo o malou sérii případů bez kontrolní skupiny a upravený postup obsahoval také ERP. Výsledky proto považuji za zajímavé, ale předběžné. (spj.science.org)

Otevřít studii ASSYST-I adaptovaného pro OCD

Nejde tedy o soutěž metod. ERP pracuje přímo s mechanismem OCD, EMDR může být využito při práci s relevantní traumatizující zkušeností a ASSYST může podle situace doplnit práci s výraznou aktivací. Důležité je vědět, na kterou část problému právě pracuji a proč.

Cílem není život bez pochybností

Nikdo z nás nemá absolutní jistotu, že nikdy nic nepřehlédne, neudělá chybu nebo nezažije něco nepředvídatelného. Právě běžná nejistota je ale pro člověka s OCD často velmi obtížně snesitelná.

Terapeutická změna proto nemusí znamenat, že už nikdy nepřijde vtíravá myšlenka. Může znamenat něco důležitějšího: myšlenka přijde, ale člověk už nemusí udělat všechno, co po něm požaduje.

Nemusí ji znovu analyzovat, vyvracet ani desetkrát kontrolovat. Nemusí podle ní organizovat svůj den. A právě tím OCD postupně ztrácí prostor, který v jeho životě získalo.

Pokud si nejste jistí, zda vaše obtíže odpovídají OCD, není nutné přicházet do terapie s hotovou diagnózou. Společně mapujeme vtíravé myšlenky, viditelné i skryté kompulze, vyhýbání, potřebu ujišťování, tělesné reakce i širší souvislosti obtíží.

Psychoterapii se věnuji 20 let a mám za sebou více než 8 000 hodin přímé psychoterapeutické práce s klienty. Pracuji s dospělými, dětmi a dospívajícími a věnuji se mimo jiné OCD, úzkostným obtížím, traumatu, komplexnímu traumatu a disociativním obtížím.

[Více o psychoterapii]

[Rezervovat termín]